時(shí)間：2020-02-20
全國佝僂病防治科研協(xié)作組
中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會小兒營養(yǎng)專業(yè)委員會
在我國，維生素D缺乏性佝僂病目前仍是嬰幼兒的常見病，因維生素D缺乏引起體內(nèi)鈣、磷代謝失常，導(dǎo)致長骨干骺端和骨組織礦化不全，以致骨骼發(fā)生病變。維生素D缺乏還可影響神經(jīng)、肌肉、造血、免疫等組織器官的功能，對小兒的健康危害較大。因此，積極預(yù)防維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病，是兒科醫(yī)療保健工作者的重要任務(wù)。
維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)生與日光照射、季節(jié)氣候、地理、喂養(yǎng)方式、出生情況、生活習(xí)慣、環(huán)境衛(wèi)生、遺傳等因素有關(guān)。因此，做好科學(xué)育兒和衛(wèi)生保健知識宣傳，開展系統(tǒng)保健管理，采取綜合防治措施，維生素D缺乏性佝僂病是可以預(yù)防和控制的。隨著對維生素D的基礎(chǔ)和臨床研究更加透徹，維生素D檢測技術(shù)的提高，人們逐漸認(rèn)識到維生素D缺乏的危害已經(jīng)不僅僅局限于維生素D缺乏性佝僂病。
全國佝僂病防治科研協(xié)作組在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下1986年制定了"嬰幼兒佝僂病防治方案"，規(guī)范了佝僂病防治工作。2007年，《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組及全國佝僂病防治科研協(xié)作組重新修訂了維生素D缺乏性佝僂病的防治建議。為了更好地開展維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的防治工作，全國佝僂病防治科研協(xié)作組和中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會小兒營養(yǎng)專業(yè)委員會擬定了維生索D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議。
一、預(yù)防
維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的預(yù)防應(yīng)從圍生期開始，以嬰幼兒為重點(diǎn)對象并持續(xù)到青春期。做到“因時(shí)、因地、因人而異”。應(yīng)進(jìn)行廣泛宣傳教育，使父母親及看護(hù)人學(xué)到有關(guān)的知識。
(一)胎兒期的預(yù)防
1. 孕婦應(yīng)經(jīng)常到戶外活動，多曬太陽。
2. 飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。
3. 防治妊娠并發(fā)癥，對患有低鈣血癥或骨軟化癥的孕婦應(yīng)積極治療。
4. 可于妊娠后3個月補(bǔ)充維生素D 800~1000 U/d，同時(shí)服用鈣劑。如有條件，孕婦應(yīng)監(jiān)測血25- (OH)D濃度，存在維生素D缺乏時(shí)應(yīng)給予維生素D治療，使25-<OH)D水平保持在正常范圍。
(二)0~18歲兒童的預(yù)防
1. 戶外活動多曬太陽是預(yù)防維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病的簡便、有效措施，應(yīng)廣泛宣傳、大力推廣。戶外活動應(yīng)考慮到不同季節(jié)，不同氣候，不同地區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行，接受陽光的皮膚面積逐漸增加，如面部(避免陽光直接曬到眼睛)、手臂、腿、臀部等。曬太陽的時(shí)間逐漸增多，平均戶外活動應(yīng)在1~2 h/d。6個月以內(nèi)小嬰兒不要直接陽光照射以免皮膚損傷。
2. 維生素D補(bǔ)充嬰兒出生應(yīng)該盡早開始補(bǔ)充維生素D400~800U/d,不同地區(qū),不同季節(jié)可適當(dāng)調(diào)整劑量。一般可不加服鈣劑，但對有低鈣抽摘史或以淀粉為主食者補(bǔ)給適量的鈣劑是必要的。
(三)高危人群補(bǔ)充
早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D 800~1000 U/d。連用3個月后改為400~800 U/d。
二、診斷
(一)維生素D缺乏
依據(jù)高危因素、臨床癥狀與體征等進(jìn)行診斷，確診需根據(jù)血清25-<OH)D水平。血清25-(OH)D水平是維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標(biāo)，是維生素D缺乏和佝僂病早期診斷的主要依據(jù)，應(yīng)逐步開展。目前將血清維生素D水平達(dá)到50~ 250 nmol/L(20~ 100 ng/mL)范圍認(rèn)定為適宜的維生素D營養(yǎng)狀況。
(二)維生素D缺乏性佝僂病
維生素D缺乏性佝僂病的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)過程。依據(jù)年齡、生活史、病史、癥狀.體征、X線及血生化等項(xiàng)綜合資料可分為活動期(初期、激期)、恢復(fù)期和后遺癥。
1. 初期多見于嬰兒(特別是6個月內(nèi))。早期常有非特異的神經(jīng)精神癥狀如夜驚、多汗、煩躁不安等。枕禿也較常見。骨骼改變不明顯，可有病理性顱骨軟化。血生化改變輕微，血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶正�；蛏愿撸�25-(OH)D降低。X線片可無異�；蛞娕R時(shí)鈣化帶模糊變薄、干骺端稍增寬。
2. 激期常見于3個月至2歲的小兒。有明顯的夜驚、多汗、煩躁不安等癥狀。骨骼改變可見顱骨軟化(6個月內(nèi)嬰兒),方顱,手(足)鐲,肋串珠,肋軟骨溝，雞胸,0型腿或X型腿等體征。血鈣、血磷均降低，堿性磷酸酶增高，血25-(OH)D顯著降低。X線片可見臨時(shí)鈣化帶模糊消失，干骺端增寬或杯口狀，邊緣不整呈云絮狀,毛刷狀,骨骺軟骨加寬。
3. 恢復(fù)期初期或活動期經(jīng)曬太陽或維生素D治療后癥狀消失,體征逐漸減輕、恢復(fù)。血鈣、血磷、堿性磷酸酶和血25- (OH)D逐漸恢復(fù)正常。X線片可見臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度加厚。
4. 后遺癥經(jīng)治療或自然恢復(fù),癥狀消失，骨骼改變不再進(jìn)展,可留有不同程度的骨骼畸形。多見于3歲以后的兒童。X線及血生化檢查正常。
三、治療
治療目的在于提高血清維生素D的水平,控制病情,防止骨骼畸形。
(一)一般療法
加強(qiáng)護(hù)理,合理飲食,堅(jiān)持經(jīng)常曬太陽(6個月以下避免直曬)。
(二)藥物療法
活動期口服維生素D2 000~4 000 U/d，連服1個月后，改為400~800U/d，如有條件，應(yīng)監(jiān)測血清鈣，磷，堿性磷酸酶及25-(OH)D水平�？诜щy或腹瀉等影響吸收時(shí)，可采用大劑量突擊療法，維生素D15~30萬U (3. 75~7.5 mg)/次,肌注，1個月后維生素D再以400~800 U/d維持。用藥應(yīng)隨訪，1個月后如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善時(shí)應(yīng)考慮其他疾病、注意鑒別診斷。
(三)其他治療
1. 鈣劑補(bǔ)充維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病在補(bǔ)充維生素D的同時(shí)，給予適量的鈣劑，對改善癥狀,促進(jìn)骨骼發(fā)育是有益的。同時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，增加膳食鈣的攝人。
2. 微量營養(yǎng)索補(bǔ)充維生素D缺乏性佝僂病多伴有鋅、鐵降低,及時(shí)適量地補(bǔ)充微量元素,有利于骨骼健康成長，也是防治維生素D缺乏性佝僂病的重要措施。
3. 外科手術(shù)嚴(yán)重的骨骼畸形可采取外科手術(shù)矯正畸形。
(四)維生素D中毒的防治
因?qū)S生素D認(rèn)識不足，長期大量服用或短期超量誤服或?qū)S生素D過于敏感,可導(dǎo)致中毒。輕者或早期表現(xiàn)可有低熱、煩躁、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、口渴、無力等,重者或晚期可出現(xiàn)高熱、多尿、少尿、脫水、嗜睡、昏迷、抽搐等癥狀。嚴(yán)重者可因高鈣血癥導(dǎo)致軟組織鈣沉著和腎功能衰竭而致死。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清25-(OH)D> 375 nmol/L(150ng/mL)，同時(shí)出現(xiàn)血鈣、尿鈣增加.尿蛋白或血尿素氮增加。X線表現(xiàn)長骨臨時(shí)鈣化帶過度鈣化。密度增高,骨皮質(zhì)增厚，其他組織器官可出現(xiàn)異位鈣化灶。
治療：立即停用維生素D。處理高鈣血癥,限制鈣鹽攝入。給利尿劑加速鈣的排泄，同時(shí)應(yīng)用強(qiáng)的松抑制腸道對鈣的吸收,降鈣素抑制骨鈣釋出。除嚴(yán)重者有不可逆的腎損害外,預(yù)后多良好。
預(yù)防：應(yīng)做好維生素D缺乏性佝僂病防治的衛(wèi)生保健知識宣傳，充分利用自然條件。大力提倡多曬太陽。用維生素D防治時(shí)應(yīng)注意掌握劑量和時(shí)間，并應(yīng)密切觀察。
